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Confirman condenas a dos empresas de medicina prepaga para que brinden cobertura integral

El Superior Tribunal de Justicia confirmó dos sentencias de amparo dictadas por jueces de Roca que ordenan a empresas de medicina prepaga a cubrir integralmente los tratamientos de sus respectivos afiliados.

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En el primer caso, con voto rector de la jueza Adriana Zaratiegui y adhesión de sus pares Enrique Mansilla y Liliana Piccinini, el STJ confirmó el fallo que condenó a Swiss Medical S.A. a cubrir los gastos de traslado, estadía, comidas y movilidad de un bebé de 19 meses que padece hidrocefalia congénita y de sus progenitores, para la realización de los controles médicos semestrales que deben realizar en Buenos Aires.

La jueza Civil de Primera Instancia Verónica Hernández había hecho lugar al amparo presentado por la madre del niño, ordenando a la prepaga a cubrir los rubros mencionados hasta que el médico tratante del niño certifique el alta médico. En aquel fallo la jueza consideró que el bebé se encuentra en una “doble situación de vulnerabilidad, por su niñez y por la patología que padece”, destacando que “a la par del derecho a la salud, se instituye como primordial la defensa del interés superior del niño”.

Valoró también que la empresa aceptó oportunamente la cirugía realizada por un especialista en Buenos Aires, por lo que resulta ahora una “contradicción” denegar la cobertura de los controles derivados de aquella operación.

“No se desconoce que la demandada es una empresa que tiene una actividad comercial, pero también entre sus fines se tiende a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, por las que se adquiere un compromiso social con sus usuarios”, citó el STJ en su fallo. Aceptar la apelación “violentaría el interés superior del niño y el derecho a la salud y al desarrollo integral y progresivo que lo asiste”, concluyó el Tribunal.

En el segundo caso, con voto del juez Mansilla y adhesión de las juezas Piccinini y Zaratiegui, se rechazó la apelación de “ACA Salud Cooperativa de Prestación de Servicios Médicos Limitada” contra la sentencia de la Cámara Laboral de Roca, que la había condenado a cubrir “el 100% del tratamiento de quimioterapia y rayos (…) así como de cualquier posterior y/o eventual cirugía y/o tratamiento” de un afiliado que padece cáncer de colon.

Tanto el fallo de primera instancia como el STJ rechazaron el argumento de la empresa, que había dado de baja la cobertura del amparista y de su grupo familiar por sostener que la enfermedad era “preexistente” a la afiliación y que éste había omitido informarla. Se acreditó además “la imperiosa necesidad” de un tratamiento inmediato y su correspondiente seguimiento “sin que existan vías ordinarias adecuadas que permitan la urgente reparación que el caso amerita”.

Durante el proceso la empresa cumplió la orden de “rehabilitar la afiliación del actor y de sus hijos y restituirles las credenciales pertinentes” y en instancia de apelación el STJ convalidó finalmente el fallo de primera instancia, considerándolo “fundado en la protección consagrada al derecho a la vida y a la salud por el art. 59 de la Constitución Provincial”.

El STJ concluyó también que “los argumentos sostenidos por la empresa para proceder a la baja de la cobertura del amparista carecen de sustento probatorio que lleven a demostrar que éste conocía su patología al momento de su afiliación o que hubiese obrado de mala fe al contratar”, puesto que el diagnóstico recién se confirmó un mes después de la afiliación.

Sobre ese punto, el máximo Tribunal provincial estableció que corresponde a la empresa probar, en un juicio ordinario, el “eventual ocultamiento doloso que le permita sostener en derecho una decisión tan extrema como es la exclusión y el desamparo de su afiliado, mucho más aún cuando transita en situación de padecimiento grave y necesitado más que nunca de la cobertura en salud”.





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